< 증명사진 > 

3.5cm×4cm 

성     명

생 년 월 일

.  .  . (남,여) / (만   세)

주     소

연 락 처

(본인휴대폰)

이메일

(비상연락처)

학

력

기

간

학      교      명

전  공

흡연여부

～

대 학 교(재학·졸업·휴학)

흡연(   )

비흡연(   )

～

대 학 원(재학·졸업·휴학)

병

역

복   무   기   간

군   별

계   급

병  과

미 필  또 는  면 제 사 유

～

자격및

면허

자 격 증 명

취득일자

발 행 처

취미

및

특기

취미

특기

활동

및

경력

활동기관

활동기간

내용

비고

가

족

사

항

관  계

성  명

생 년 월 일

비고

위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없습니다.

20   년     월     일

성     명 :                󰄫

ㅇ지원동기

ㅇ경력사항(치유학교 유사경험 중심으로 기술)

ㅇ특기사항(청소년과 함께 할 수 있는 활동 중심으로 기술)

ㅇ 차기 캠프 참여 여부 : 가능(   ), 불가능(   )

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